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E190 que pousou em emergência tinha cabos de comandos dos ‘ailerons’ invertidos

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Autoridade portuguesa apontou falhas e fragilidades nos processos de manutenção e omissões na supervisão da Autoridade Nacional da Aviação Civil (ANAC)

A investigação ao avião da Air Astana concluiu terem havido falhas e omissões na supervisão da Autoridade Nacional da Aviação Civil (ANAC) à OGMA, mas o regulador refuta as acusações e diz que tem cumprido a missão de fiscalizar.

O relatório final do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAAF) ao Embraer 190-100, que descolou da OGMA – Indústria Aeronáutica de Portugal, SA. com os cabos de comandos dos ‘ailerons’ invertidos, e ao qual a agência Lusa teve hoje acesso, revela que, à data do acidente [novembro de 2018], existiam falhas e fragilidades nos processos de manutenção executada pela empresa, sublinhando o GPIAAF que é “obrigação” da ANAC supervisionar regularmente a OGMA.

 

Este organismo público considerou “não ser eficaz” a emissão de recomendações de segurança ao supervisor “sobre as questões de segurança operacional identificadas na investigação, relacionadas com o processo de supervisão desta autoridade”, sugerida pela EASA [regulador europeu da aviação civil], uma vez que, segundo o GPIAAF, “é uma obrigação própria da ANAC a monitorização/supervisão dos processos relacionados com as lacunas identificadas no relatório, relativas ao prestador de serviços de manutenção [OGMA]”.

“Contudo, perante as evidências e conclusões patentes neste relatório, a Autoridade [ANAC], no exercício das suas competências e responsabilidades, necessariamente que deverá dedicar uma especial atenção à monitorização e supervisão da organização de manutenção OGMA, S.A., nomeadamente e entre outros aspetos, quanto ao seu Sistema de Garantia da Qualidade interno e gestão do risco sobre as atividades de manutenção de aeronaves, cujas lacunas foram identificadas na investigação”, defendem os investigadores.

A “supervisão deficiente” da OGMA “pelas autoridades de supervisão [ANAC], nomeadamente nos procedimentos internos de supervisão de manutenção e comunicação de ocorrências”, é elencado como sendo um dos fatores “contributivos” para que a aeronave, após descolar de Alverca do Ribatejo, sobrevoasse a região a norte de Lisboa e o Alentejo, numa trajetória irregular e “fora de controlo por alguns instantes, em vários momentos”, antes de aterrar de emergência em Beja, em 11 de novembro de 2018.

O GPIAAF pede “especial atenção” à ANAC na monitorização do sistema de qualidade da OGMA, na realização de inspeções independentes e no seguimento das tarefas executadas pelos técnicos de manutenção, por forma a avaliar a execução da tarefa de acordo com os manuais do fabricante e o correto preenchimento das cartas de trabalho.

“Avaliação de competências dos técnicos que executam a manutenção e o pessoal de suporte e de certificação; verificação do conhecimento dos técnicos relativo aos procedimentos internos da organização; procedimento e eficácia do sistema de reporte de ocorrências; processo de supervisão e gestão do pessoal da manutenção; reavaliação das competências do pessoal de gestão e nomeado; controlo da gestão da mudança (nomeadamente rotatividade do pessoal técnico e de gestão); controlo de equipas de manutenção externas à AMO [OGMA]”, são outros aspetos e áreas a que a ANAC deve “dedicar uma especial atenção”, no entender da investigação.

Na parte dos comentários ao relatório, a ANAC respondeu que o “ciclo de supervisão à OGMA, S.A, quer em 2018 quer em 2019, em muito excedeu as exigências constantes” do regulamento europeu, concluindo que “cumpriu com a missão” de regular e fiscalizar o setor da aviação civil e supervisionar e regulamentar as atividades desenvolvidas neste setor.

A ANAC diz que em 2018, ano do acidente, “realizou três ações de supervisão à OGMA, S.A. incluindo uma auditoria não anunciada” logo após o acidente, nas quais “foram levantadas 22 não-conformidades”.

“Tendo como base o histórico e o risco operacional resultantes do desempenho da OGMA, S.A. em 2018, a ANAC reforçou a sua atividade de supervisão, tendo em 2019 realizado quatro auditorias parcelares e uma não anunciada […], durante as quais foram suscitadas 29 não-conformidades […]”, lê-se na resposta do supervisor.

A ANAC afirma que “quaisquer eventuais deficiências verificadas durante as tarefas de manutenção na aeronave acidentada não podem ser imputadas à ANAC, mas sim à autoridade de registo da mesma”, neste caso Aruba, país de registo da aeronave e não europeu.

No seu relatório, o GPIAAF também refere que “a Autoridade de Aruba (DCA), dentro das suas responsabilidades e respetivo referencial de certificação, deverá supervisionar o prestador de serviços sobre as lacunas identificadas nesse domínio”.

Avião da Air Astana descolou da OGMA com comandos invertidos

O avião da Air Astana que em 2018 aterrou de emergência em Beja descolou da OGMA com os cabos de comandos dos ‘ailerons’, direito e esquerdo, invertidos, concluiu a investigação, que detetou falhas e fragilidades na manutenção da empresa.

O relatório final do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAAF), a que a agência Lusa teve hoje acesso, aponta “como causa mais provável para o acidente a instalação incorreta dos cabos dos ‘ailerons’ [controlam os movimentos de rolagem da aeronave com a atuação dos dois comandos de controlo, ou através do piloto automático] de ambas as semi-asas”, e a “subsequente inadequada inspeção independente aos sistemas de comando de voo da aeronave, que resultou numa reversão da operação do sistema dos ‘ailerons’ da aeronave e levou à perda de controlo durante o voo”.

O Embraer 190-100, com registo de Aruba e operado pela Air Astana descolou às 13:31 de 11 de novembro de 2018 da base militar de Alverca do Ribatejo, depois de realizar trabalhos de manutenção programada nas instalações da OGMA – Indústria Aeronáutica de Portugal, SA, e aterrou de emergência em Beja, pelas 15:28.

O avião, com um piloto, dois copilotos e três técnicos da companhia aérea do Cazaquistão, sobrevoou a região a norte de Lisboa e o Alentejo, numa trajetória irregular e “fora de controlo por alguns instantes, em vários momentos”, antes de ter sido tomada a decisão de aterrar em Beja.

Atendendo “à criticidade da situação, a tripulação solicitou por várias vezes indicação de rumo para amarar o avião no mar”, mas não conseguiu manter os rumos desejados.

“Contribuíram para o evento lacunas então existentes do sistema de garantia da qualidade do prestador de serviços de manutenção [OGMA] e falha na implementação de uma supervisão interna e externa eficaz das atividades de manutenção, potenciadas pelo projeto da aeronave e respetivas instruções de manutenção, no que respeita à configuração do sistema de comando dos ‘ailerons’”,frisa o GPIAAF.

Segundo os investigadores, contribuiu também para o acidente o “deficiente funcionamento do sistema de garantia da qualidade” da OGMA e “falha na implementação de uma supervisão eficaz na produção, incluindo, entre outros, os procedimentos de inspeção independente por forma a detetar falhas ou desvios de manutenção”.

A “falta de gestão adequada do risco, a falta de equipas de manutenção devidamente geridas e organizadas por competências e especialidades, com treino e experiência necessários”, e “fragilidades na componente do projeto da aeronave referente à configuração do sistema de comando dos ‘ailerons’, que permitiram a instalação invertida dos cabos”, são outros dos fatores contributivos elencados pela investigação.

“Apesar dos técnicos envolvidos diretamente no evento estarem devidamente certificados e autorizados, foram identificadas pela investigação várias lacunas na formação, conhecimentos técnicos e processuais de alguns elementos da equipa, incluindo gestão, planeamento, preparação, distribuição e controlo do trabalho com relação direta no evento de manutenção”, lê-se no relatório, com 159 páginas.

O GPIAAF indica ainda como fator contributivo a “não deteção pela tripulação da configuração incorreta dos ‘ailerons’ durante os procedimentos de verificação operacional ao seguirem SOP [procedimentos operacionais padronizados] com limitações nas verificações altamente rotineiras antes do voo”.

As conclusões da investigação conduziram à emissão de três recomendações de segurança “ao prestador de serviços de manutenção [OGMA] no sentido de reforçar o seu sistema de controlo produtivo, de qualidade e [de] supervisão”.

Foi também emitida uma recomendação ao fabricante da aeronave [Embraer] “para produzir documentação guia de apoio aos operadores e prestadores de serviços de manutenção no processo de libertação das aeronaves para voo, após intervenções de manutenção complexas”.

O GPIAAF dá conta no relatório de que, na sequência desta investigação, a OGMA “iniciou um processo de reestruturação continuada das áreas produtivas na busca de soluções para um incremento das barreiras de deteção da falha, seguindo uma estratégia de aplicação de uma equipa de inspetores dedicada e independente dos técnicos executantes”, observando-se também “o início de um processo de revisão do sistema de cartas de trabalho”.

A OGMA procedeu igualmente “à contratação de serviços de consultoria externa para avaliação do sistema de gestão de segurança operacional”, acrescentando o GPIAAF que também “foram dados alguns passos no processo de definição do padrão ou referencial para a avaliação de competências do pessoal técnico”.

FONTE: LUSA

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A C
A C
9 dias atrás

Espera ai, deixa ver se eu entendi.

A ANAC tem “obrigacao” de supervisionar a [OGMA], empresa de manutencao de aeronaves lusitana, que tem participacao acionaria da Embraer (nao mais do que 65%)? Me parece estranho. A [GPIAAF] nao teria “competencia” de supervisionar uma empresa no seu proprio solo? Nao haveria “documentacao de manutencao” suficiente na OGMA ou os processos foram simplesmente “ignorados”? 

No mais, texto de dificil compreensao, com uma narrativa terrivel alem de estar recheado de aspas, parenteses, colchetes.

Alexandre Cardoso
Alexandre Cardoso
Reply to  A C
9 dias atrás

O texto está confuso, pelo que entendi, estão falando da ANAC de lá, não da ANAC que existe aqui. Órgãos com atribuições e responsabilidade iguais ou similares e que têm o mesmo nome. Nisso o Alexandre Galante, como editor deste site, poderia se manifestar se estou certo ou errado.

tiago
tiago
Reply to  A C
9 dias atrás

ANAC do texto é a Autoridade Nacional da Aviação Civil, portuguesa. A nossa é a ANAC – Agência Nacional de Aviação Civil. É sutil a diferença nos nomes.

Karl Bonfim
Karl Bonfim
Reply to  tiago
9 dias atrás

Tá explicado então!!!

Magnus
Magnus
Reply to  A C
9 dias atrás

A ANAC do texto é a Autoridade Nacional da Aviação Civil, de Portugal; não a Agência Nacional de Aviação Civil, brasileira.

Formiga
Formiga
Reply to  A C
9 dias atrás

Essa ANAC é portuguesa. Tem o mesmo nome da nossa.

Miguel Carvalho
Miguel Carvalho
9 dias atrás

A A.N.A.C. (Autoridade Nacional da Aviação Civil) de Portugal, fiscaliza e atribui as licenças para a operação de aviões ou manutenção destes e tem o dever de fiscalizar os processos de operação e manutenção.

O GPIAAF é a instituição que investiga as coisas quando correm mal.

Resumindo a Embraer Brasileira tem de puxar as orelhas á Embraer Portuguesa e a ANAC tem de levar um puxão de orelhas do Ministro dos transportes Infra-estruturas e comunicações.

Uma infelicidade.

Luiz Antonio
Luiz Antonio
9 dias atrás

É a típica situação de descaso ou falta de proficiência em todos os níveis, ou seja, de Equipamento/Manutenção (EMBRAER Portugal) e do Órgão Fiscalizador (ANAC). A receita para o desastre. Voar com comandos invertidos, justamente das superfícies de controle é o fim da picada. Chega a ser criminoso.

Last edited 9 dias atrás by Luiz Antonio
Fabio Araujo
Fabio Araujo
9 dias atrás

Foi um festival de lambança, mas num acidente dificilmente existe uma única causa. A ANAC ( portuguesa ) e a OGMA tem que revisar seus procedimentos e seria bom a Embraer dar uma força à OGMA nessa revisão.

Francisco Braz
Francisco Braz
9 dias atrás

A Embraer tem que verificar e auditar sua subsidiária portuguesa antes que seu nome (Embraer) seja arrastada para uma situação que a prejudique mundialmente como acontece hoje com o 737 MAX. Como sócia majoritária e produtora do avião, a Embraer deveria seguir de muito perto este problema e não relegá-lo à OGMA ou à ANAC lusa. Quanto ao texto, quantas partes dele aparecem fazendo menção ao problema?? Parece que querem fritar alguém, só não ficou claro quem.

Rinaldo Nery
Rinaldo Nery
Reply to  Francisco Braz
9 dias atrás

Sempre que há uma investigação de incidente/acidente aeronáutico um representante (ou mais) do fabricante participa da investigação.

Francisco Braz
Francisco Braz
Reply to  Rinaldo Nery
8 dias atrás

Não é “só” participar da investigação, é rever todo o quadro de direção, de controle de qualidade, o treinamento dado ao pessoal de manutenção. É auditar as atividades da subsidiária. Cuidar para que a OGMA preste um serviço compatível com o prestado pela Embraer.

Rinaldo Nery
Rinaldo Nery
Reply to  Francisco Braz
7 dias atrás

Se isso constar do relatório final da investigação a EMBRAER o fará. Você está sugerindo ao padre como rezar a missa. A EMBRAER não é caloura.

Sagaz
Sagaz
9 dias atrás

A OGMA fez um OMG

OSEIAS
OSEIAS
9 dias atrás

Quero deixar claro que eu nunca projetei uma aeronave e nunca participei de manutenção das mesmas, mas me soa muito estranho que um manutentor tenha conseguido montar invertido uma ligação de comandos, pois geralmente usamos sistemas “pokaioke” para impedir uma montagem errada, pois uma falha dessas poderia ter derrubado a aeronave. Estranho não haver isso nesse chicote de ligação.

Luiz Antonio
Luiz Antonio
Reply to  OSEIAS
9 dias atrás

A falha pode ter sido originada não no conector e sim em outro componente do mesmo sistema. Alguém não fez o que deveria ter feito, ou o procedimento possui falhas, ou falha de componentes que desencadeou um efeito não previsto, ou algumas desses falhas associadas. Os comandos invertidos é a não conformidade que provocou o incidente e não é conhecido se as ações de contenção funcionaram. Pelo jeito não funcionaram significando que o processo como um todo tem falhas. A primeira vontade é dar paulada em alguém, mas devemos aguardar a conclusão final das investigações.

Fernando EMB
Fernando EMB
Reply to  Luiz Antonio
8 dias atrás

A problema foi a inversão dos cabos de comando na montagem, durante procedimento de manutenção.

Marcos10
Marcos10
9 dias atrás

Para o nível de manutenção que foi dado nessa aeronave, complexa, estranha nenhum comentário de cheque pré vôo, no visual mesmo, para verificar se as movimentações e direções estão corretas. Certa feita, em Congonhas, na manutenção da caixa de comando do trim de um Boeing 727-100, a manutenção, após realizar os serviços, não checou e liberou para instalação. Que fez a instalação, também não checou. Os pilotos, que sabiam que a aeronave tinha passado por manutenção do trim, também não checou se o comando estava ok. Logo depois da decolagem, na hora que o comandante acionou o botão do trim… Read more »

Rinaldo Nery
Rinaldo Nery
Reply to  Marcos10
9 dias atrás

O E190 realiza o cheque de comandos de vôo durante o táxi, e o movimento das superfícies é verificada no EICAS, na página do flight controls system. O copiloto é responsável por verificar isso, inclusive o sentido do movimento, durante o cheque.

Luiz Antonio
Luiz Antonio
Reply to  Rinaldo Nery
8 dias atrás

É por tantos detalhes que as investigações provavelmente não apontarão uma causa única: o piloto pode ou não ter realizado o check (fatores: procedimento, CRM, proficiência, etc), equipamento (manutenção, procedimento, proficiência,
logística de reposição de componentes). Aqui comentando confortavelmente é fácil. O trabalhão fica por conta do pessoal da Prevenção para julgar.

Billy
Billy
9 dias atrás

Depois de sabotarem a boeing agora vai ser a Embraer.

JuggerBR
JuggerBR
8 dias atrás

Podiam ter explicado onde ficam os ailerons e como funcionam. Além do qual perturbação isso causa no vôo… Fora uma revisão geral no texto…

Rafael Soares Cordeiro
Rafael Soares Cordeiro
Reply to  JuggerBR
8 dias atrás

Nessa imagem consta o local da instalação e onde ocorreu a inversão dos cabos Em outro site dizia que o problema foi verificado e inclusive um técnico da EMBRAER foi até o local e também não encontrou o erro, sendo que após esse procedimento a aeronave foi liberada para o voo de testes. Ao meu ver, isso é ainda uma falha mais grave. “O relatório explica em pormenor como o problema dos cabos instalados incorretamente se traduziu em avisos de não conformidade no computador de bordo do avião e as tentativas de correção do erro que levou, inclusive, à ida… Read more »

Delfim
Delfim
8 dias atrás

Não fosse sério seria piada de portuga.

DarKnightBR
DarKnightBR
8 dias atrás

Boa Tarde !

Eu pensei que a indústria aeronáutica se valesse do Poka-Yoke em todos os elementos críticos de seus produtos, inclusive uso ela como exemplo em minhas aulas…! Estranho isso, parece “infantil” demais existirem cabos que possam ser montados “invertidos”… Parece ser uma oportunidade de melhoria…

Fernando EMB
Fernando EMB
Reply to  DarKnightBR
8 dias atrás

Não há pois yoke para tudo… Para 100% dos componentes. Por isso existem testes e cheques que se forem feitos apropriadamente não permitem erros como este.

Fabio Araujo
Fabio Araujo
8 dias atrás
Last edited 8 dias atrás by Fabio Araujo
Aêdo Rocha
Aêdo Rocha
8 dias atrás

Atividades como essa na aeronave passam por mais de “duas mãos”, a assinatura da tarefa por si só exige um técnico qualificado mais a presença de um inspetor, pois trata-se de um sistema ATA 27. e ambos são os responsáveis pela tarefa, como também pode haver a necessidade de uma terceira pessoa que vai dar o release da aeronave no livro. Não há como explicar de forma simples os requerimentos relativos à qualificação e treinamento exigido de cada um dos envolvidos, mas garanto que na Europa como aqui a coisa é bem rigorosa. Pode haver falhas? sim, pode e em… Read more »

Clésio Luiz
Clésio Luiz
Reply to  Aêdo Rocha
7 dias atrás

Muito bem colocado Aêdo. Com certas coisas não se pode comprometer o fluxo de trabalho. Seja de um carro de passeio até o de uma aeronave de grande porte.

Mil vezes um passageiro reclamando de atrasos no terminal, do que a empresa divulgar lista de mortos para os parentes.

Johnny
Johnny
8 dias atrás

Embora tenha havido o milagre de não haver visas perdidas a lamentar, essa lambança condenou a aeronave que nao tem mais como ser reparada. Só servirá para “fornecer” peças. Uma pena, grande prejuizo.

Clésio Luiz
Clésio Luiz
8 dias atrás

Lembrei um incidente semelhante no Brasil, envolvendo o F-5 na FAB. Mas o que teria sido invertido foi o comando do estabilizador.

E aí fica sempre a pergunta de como isso passa no check pós manutenção.

Jorge Henrique
7 dias atrás

Tudo é possível até sabotagem para prejudicar a empresa subsidiária e a própria Embraer,não se esqueçam que algumas empresas aeroespacial da Europa se beneficiária com a queda da aeronave e com a mágua reputação da empresa.

Bruno Vinícius Campestrini
Bruno Vinícius Campestrini
6 dias atrás

Posso estar enganado, mas não é prática comum testar as superfícies de controle antes da decolagem? O piloto não conseguiu perceber a inversão nesse teste?